近年來，泉州市醫(yī)保部門扎實(shí)開展城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障專項(xiàng)行動示范城市創(chuàng)建活動，完善“兩病”門診用藥保障醫(yī)保待遇政策，推進(jìn)醫(yī)、管、護(hù)“三套馬車”健康管理融合發(fā)展，形成“兩病”門診用藥保障“泉州模式”，并將其復(fù)制擴(kuò)大到其他慢性病醫(yī)療保障健康管理中，出臺“十二條”措施，積極鞏固拓展“兩病”門診用藥保障工作機(jī)制和成效。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷比例更高

“去市里的大醫(yī)院一次都要兩三百元，轉(zhuǎn)來這里后比較方便，同樣的藥這里報(bào)銷額度也比較高。”糖尿病患者黃女士之前在三甲醫(yī)院就醫(yī)，2021年4月在家庭醫(yī)生的引導(dǎo)下，她來到東湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診取藥，費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到83.9%，比之前提高36.94個(gè)百分點(diǎn)。高血壓患者黃先生也有類似的經(jīng)歷，去年1月，他從三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比從51.05%提高為91.93%，取藥也更加方便。

自泉州市開展“兩病”門診用藥保障示范城市創(chuàng)建以來，市醫(yī)保局積極推進(jìn)參保群眾“兩病”門診特殊病種審核認(rèn)定工作下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，取消起付線和年度支付限額，特殊門診和住院共用年度基金支付限額，真正實(shí)現(xiàn)群眾“少跑腿”，在家門口就能享受最便捷、最貼心的服務(wù)。

“在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的報(bào)銷比例達(dá)到92%，比二級醫(yī)院高了10個(gè)百分點(diǎn)，比三級醫(yī)院高了27個(gè)百分點(diǎn)。把‘兩病’門診特殊病種的審核認(rèn)定下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便病人就近辦理。”市醫(yī)保局基金與待遇管理科三級主任科員郭毅紅表示。

大醫(yī)院用藥和專家“下沉”基層

為確保基層用藥保障，市醫(yī)保局不斷提高用藥保障可及性，加強(qiáng)用藥統(tǒng)一管理。“我們推動藥品的藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化，讓‘兩病’的病人在大醫(yī)院的習(xí)慣用藥以及集采的用藥，也能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開得出來，也開得齊。”郭毅紅說。

患者愿意去，基層接得住。東湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過宣傳醫(yī)保政策，柔性引導(dǎo)患者下沉基層，依托醫(yī)聯(lián)體設(shè)立“兩病”門診，聘請專家坐診，開展健康教育、技術(shù)幫扶、處方病歷點(diǎn)評和工作指導(dǎo)。同時(shí)，以家庭醫(yī)生為抓手，推動“兩病”政策落實(shí)。“我們的家庭醫(yī)生資質(zhì)比較高，包括服務(wù)的護(hù)士、健康管理師、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，一起把慢病后續(xù)的管理做得更到位。此外我們也嘗試把上級專家納入到家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中來，讓患者能夠得到更長久、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”東湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師鄭秋平說。

“兩病”保障對象應(yīng)納盡納應(yīng)保盡保

目前，泉州市參保對象辦理“兩病”醫(yī)保特殊門診達(dá)54.7萬人，比創(chuàng)建“兩病”門診用藥保障示范活動前(2020年)增加21.9萬人，實(shí)現(xiàn)“兩病”保障對象應(yīng)納盡納、應(yīng)保盡保。2023年1—12月，泉州市參保對象“兩病”患者特殊門診實(shí)際報(bào)銷比近80%，比國家提出的特殊門診報(bào)銷60%的要求高出近20個(gè)百分點(diǎn)，比創(chuàng)建前提高7.29個(gè)百分點(diǎn)，“兩病”患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯降低，獲得實(shí)實(shí)在在的改革實(shí)惠。